安全专家有成千上万的工具可用来规范实践，提供有洞察力的结果，并保护工人，特别是在像建筑或制造业这样危险和复杂的职业中。
根本原因分析是您可用的最佳工具之一，因为它不能治疗症状或提供快速、临时的修复。相反，根本原因分析允许您对系统进行改进，以帮助您在未来识别和纠正潜在的危险。
确定事件的根本原因，无论它是否会导致不符合、伤害或侥幸脱险，都是任何调查的目标，但如何实现这一目标呢?
使用Safesite的指南来熟悉根本原因分析步骤、工具和成功的技巧。
什么是根本原因?
一个根本原因是不符合背后的决定性因素或最高级别的原因。它是可以通过过程改进消除的有形的东西。
根本原因分析不仅仅是一个聪明的想法。这两个OSHA和EPA将该过程作为合规安全计划的一部分。
如果您在流程中看到不安全的东西，您的工作不仅仅是提出并解决危险并继续前进。你需要找到根本原因，这样它就不会再次发生。
为什么你需要知道滑倒的根本原因?
假设一名员工在走廊上滑倒了。他们着陆的方式加重了髋部的旧伤。他们去医生那里做了检查，然后休息了五天，让炎症和疼痛消失。
你可能会想，“嘿，他们滑倒了。曾经发生过，现在都过去了。”重力存在，坠落就会发生。没有必要再花20分钟写文书来解释一次滑倒。
与此同时，你不知道他们为什么摔倒——或者是否有人在那个区域摔倒了，这意味着你不知道摔倒的根本原因。
如果你不知道根本原因，你就不知道是否有人会再次跌倒。这并不好。
让我们回到我们髋部受伤愈合的工人的例子。事实证明，他们摔倒是因为地板很滑。地板不只是湿的，那个区域经常会变滑，因为使用的地板清洁剂会在地板上留下一层薄膜。你四处打听，结果发现人们经常在那里打滑。还有更多的侥幸和事故等着发生，你可以通过选择防滑地板清洁剂来防止它们。
通过深入研究上面的滑倒案例，你可能会发现过去有几个人在同一个地方滑倒了，但他们要么是自己滑倒了，要么不需要医疗护理，也不需要请假。事实证明，一次滑倒是一个更大问题的症状，你需要一个解决方案。这就是根本原因分析的用武之地。
根本原因分析的最终目标是什么?
根本原因分析的最终目标是找出为事件和未遂事件奠定基础的行动或过程。不幸的是(或幸运的是)，根本原因通常是安全系统的不足，导致影响因素导致事故。
您经常会发现，解决症状而不是根本原因需要花费最多的时间、精力和资源。
通过找到根本原因并纠正它，你会完成目标：
- 更强的安全程序
- 改进的过程可靠性
- 降低保费开云体育投注
- 全面提高效率
- 预防事故或未遂事件的再次发生
- 避免由根本原因引起的其他问题和事件
- 通过消除可避免的危险来节约时间和精力
- 节省了监管罚款和诉讼费用
7根本原因分析步骤
现在您已经理解了根本原因分析的价值，让我们讨论一下根本原因分析的进展以及它在调查中的位置。
虽然您不会立即开始这个过程，但您应该从一开始就考虑到这一点，以便收集正确的证据，并创建一个适合下面我们将讨论的根本原因分析技术的环境。
1.计划的调查
完成任何需要立即采取的行动后，是时候开始计划你的调查了。该阶段包括:
- 确定调查范围(问题定义和陈述)
- 任命调查小组
- 识别数据收集方法
- 从下面的列表中确定您将使用的技术
- 头脑风暴/ 5个为什么
- 屏障分析/目标-危险-屏障分析
- 检查表技术
- 序列图
- 时间线，因果因素的确定，和图表
- 树技术
这些步骤非常重要，因为它们为您的调查创建了一个结构，这对于每个根本原因分析技术的成功至关重要。
例如，如果您没有仔细定义您的问题并创建一个问题声明，您可能会将网撒得太广，收集太多数据，并发现自己无法解析根本原因。
2.立即采取纠正措施
无论是意外还是意外，你的第一步都应该是立即采取纠正措施，以防止进一步的损害。
如果是事故，那就意味着为所涉及的工作寻求医疗救助，关闭机器，并执行安全计划中与事故类型相关的任何协议。
3.记录危险
计划到位后，任何进一步的直接危险都已消除或减轻，您就可以准备记录危险了。虽然您需要从一开始就考虑根本原因，但事件响应的第一阶段可能无法完全反映事件。
如果你是一个Safesite用户，你所需要做的就是点击增加风险在现场应用程序，添加一个描述，并上传任何可用的照片。您还可以进行简单的根本原因分析，并将其添加到危害中。只需选择危险出现时执行的活动，然后从下拉列表中选择根本原因。
您还可以使用该应用程序将危险分配给负责团队进行进一步管理和解决。Safesite给出了一个风险级别，并设置了解决危险的最后期限，这样你就可以很容易地看到哪些问题还没有解决。
如果你因为一次事故或险些脱险而意识到危险，那么你也会使用事件报告功能捕捉场景。您可以记录事件，添加来自现场的图像，并在一个页面内导入证人陈述。添加来自该位置的数据使您能够以更高的准确性和更深入的细节级别记录事件。
4.收集用于扩展根本原因分析的数据(因素)(如果适用)
在某些情况下，您可以运行一个快速的根本原因分析并当场解决危险。复杂的或组织性的问题可能需要一个扩展的根本原因分析。
在您的团队和问题陈述就位并记录了危险的初始细节之后，是时候进入现场并收集数据了。在根本原因分析的情况下，数据集中于贡献、分类和排序因素。这些可能是内部的和外部的，可能是与以下方面有关的数据:
- 机器
- 方法
- 材料
- 维护
- 管理
- 任务
- 人
- 性能
- 供应商
- 周围的环境
- 技能
请记住，您需要一个无所畏惧的环境来收集最佳数据。数据收集应集中在事实本身，始终避免指责。毕竟，你还不知道根本原因是什么。未能收集所有相关信息可能会阻止你达到目标。
5.找出根本原因
分析完数据后，您应该会看到一个根本原因开始出现。记住:根本原因往往不止一个。你不需要选一个。
然而，如果没有明显的根本原因出现，那么是时候回到绘图表了。您可能需要重新评估您的问题、团队、数据收集技术或以上所有方面。
您将使用下面讨论的技术之一完成此步骤。
找到根本原因后，回到Safesite应用程序中的危险，选择编辑，并选择已执行的活动和确定的根本原因。
请记住:通常有不止一个根本原因。事故(或侥幸)及其直接原因通常是更根本问题的征兆。
6.纠正和预防措施(CAPA)报告
的纠正措施和预防措施(CAPA)报告记录到目前为止的过程，并针对根本原因提出补救措施。
作为参考,纠正措施是消除危害或不符合的根本原因。预防措施识别并消除潜在不符合的原因。
这是两种截然不同的行动，因为纠正是一种反应性措施，预防是一种主动措施。通常，你希望把重点放在预防措施上，希望不再需要纠正措施。根据具体情况，您可能需要其中一种或两种。
制造商必须遵守CAPA报告Fda 21 CFR 820，但是任何人都可以并且应该使用这些报告风格来捕获和防止组织中的不一致。
你可以从Safesite中的所有数据开始。点击导出按钮将危害报告发送给相应的团队，并开始编写CAPA报告。
7.评价成功
有了CAPA报告，是时候评估过程的成功了。
安全专家通常将根本原因分析的成功定义为永远消除问题的能力。然而，你需要确保你不会不惜任何代价这样做，并且你是在一个可接受的时间框架内工作。
一些根本原因分析kpi包括:
- 净投资回报的安全方案和根本原因分析方案通过减少
- 事件的频率
- 事件严重程度
- 开云体育投注保险费
- 每个根本原因分析的成功率
- 在预算的时间内完成事件和根本原因分析
- 在正确的时间框架内完成纠正措施
你可以使用安全网站数据分析追踪你在一段时间内的进展。仪表板提供了一个大的画面以及对特定事件的深入洞察。Safesite生成图表供您阅读、下载和分享，只需轻按按钮。预测引擎还会分解提高安全性的机会。
尝试根本原因分析技术
虽然分析根本原因可以像坐下来讨论一样简单，但在开始之前，头脑中有一个策略是至关重要的。您可以从超过100种记录的根本原因分析工具和技术中进行选择，这些工具和技术可以帮助您构建思维，并更好地应对日益复杂的危险或事件。
头脑风暴和五个为什么
最快速、最简单的根本原因分析就是一个好的、老式的头脑风暴。为了安全起见，这个技巧被称为“五个为什么”。
头脑风暴会议包括定义问题，然后问“为什么”。一旦你有了答案，再问四次“为什么”。这种工作方式可以帮助你找出根本原因，但它确实需要你知道什么时候停止。
虽然你可以在任何情况下进行头脑风暴，但有一些图表可以帮助你标准化过程并扩展你的思维。的鱼骨/石川因果图是最常被引用的用于安全和质量控制的头脑风暴图的例子。
你还可以使用:
- Brainwriting
- Is-is不是矩阵
- 成对比较
- 名义群法
屏障分析/目标-危险-屏障分析
障碍分析是一种依赖于三个核心要素的方法:目标、屏障和危险——或人、控制和威胁。使用屏障分析可以识别危险影响行动者的途径，以及如何保持安全。
障碍分析的好处之一是它不是非常复杂，它可以帮助您分析问题和风险，而不需要注意马斯洛的锤．然而，它可能是主观的，因此应该与其他根本原因技术一起使用。
清单技术
检查表技术都是不同的，并不是所有的都是理想的根本原因分析，因为他们倾向于使用语言和行动，试图为事件分配责任。然而，检查表是非常用户友好的，它们是少数几个单独安全专家可用的技术之一，或者在你不能与团队合作的情况下。
一些例子包括:
- 人力绩效评估系统(HPEs)
- 系统原因分析技术(SCAT)
- 作业技术检讨(TOR)
- 系统事故原因分析(SACA)
序列图
序列图和图表是具有多种形式的分析工具，用于调查事件和确定根本原因。
使用这些图表有助于组织信息，这样就不会忘记或丢失任何东西。
请记住，使用这些表单可能会令人沮丧:它们需要定期更新，因为条件很少按照事件发生时的顺序出现。你会有空白，你的重点应该放在填补这些空白上。
时间线，因果因素的确定，和图表
因果因素的确定和图表包括概述主要和次要事件序列的图表。这张图表的目标是让你对整个事件系列以及促成每个事件的条件有一个清晰的理解。
复杂的重大事件导致非常复杂的图表。但是，它们提供了一种有用的结构。
树技术
树技术让您有机会系统地查看所有潜在的根本原因，并根据需要考虑它们。它鼓励团队考虑广泛的因果因素，而不是专注于最明显的罪魁祸首。但是，有些技术更适合解决方案实现，而不是严格的根本原因分析。
- 管理监督和风险树(MORT)
- 萨凡纳河计划(SRP)根源
- 主根
- 因果树法(CTM)
- 原因分析
- 力场分析
为什么根本原因分析有时会失败?
根本原因分析不是单一的技术。相反，它是一个包含一系列方法的保护伞。您可以根据您的上下文选择所需的方法。
虽然使用正确的技术可以提高成功的机会，但这些调查总是会失败。
导致根本原因分析失败的一些最常见原因包括:
- 错误的问题(问题陈述短促或忽略了重要的因果因素)
- 视角有限或缺乏关键参与者
- 根据上下文选择错误的方法
- 专注于解决方案
- 选择糟糕的解决方案
- 所做的无关更改
请记住，你应该在最初的反应中考虑根本原因分析——当你对事件做出反应时，你想要最大限度地减少伤害并保护证据。如果可能的话，你要保护现场，并确保每个人都愿意参与下一阶段的调查。
强大的安全文化将帮助你更好地找出根本原因。如果你无法找到比直接原因更深层的方法，或者你发现你的任何问题都没有答案，这可能是你的安全管理程序的问题。
用根本原因分析系统展望未来
根本原因分析是一个有价值的工具，因为它可以让你看到过去的当前事件，防止未来的伤害。通过使用根本原因分析工具和技巧，如5个为什么或Fishboen，您可以识别不符合背后的最高级别因素。
记住，没有工具是完美的。除了使用根本原因分析模板外，您还需要确保包括正确的人员，关注正确的问题，并最终选择一个满足手头数据的解决方案。
你会在每个可记录的事件后进行根本原因分析吗?简化程序并跟踪安全程序的进展Safesite．建立您的免费帐户，并开始使用它在现场只有八分钟。
